PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก)
การวินิจฉัยหลัก (principal diagnosis หรือ main condition)
องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่
1. การวินิจฉัยหลักมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียวเท่านั้น แพทย์ผู้บันทึกต้องเขียน
คำวินิจฉัยโรคไว้เพียงโรคเดียว
2. การวินิจฉัยว่าโรคใดเป็นการวินิจฉัยหลักให้กระทำเมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้ว
เท่านั้น เพื่อให้ได้คำวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย (final diagnosis) ซึ่งจะเป็นคำวินิจฉัยโรค
ที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้นการวินิจฉัยหลักอาจแตกต่างไปจากการวินิจฉัย
เมื่อแรกรับ (admitting หรือ provisional diagnosis)
3. ในกรณีของผู้ป่วยใน โรคที่บันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักต้องเป็นโรคที่เกิดขึ้น
ในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง
ถึงแม้โรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทำให้สูญเสียทรัพยากรหรือค่าใช้จ่ายในการรักษา
มากกว่า แพทย์ก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักได้
4. ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพร้อมๆกันตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาใน
โรงพยาบาล ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรค
พร้อมๆกัน ให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพร้อมๆกัน
หลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกัน ให้เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด
เป็นการวินิจฉัยหลัก
5. ในผู้ป่วยบางรายที่แพทย์วินิจฉัยโรคให้แน่ชัดไม่ได้จนสิ้นสุดการรักษาแล้ว
(ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยเองโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือผู้ป่วยเสียชีวิตโดยยัง
วินิจฉัยโรคไม่ได้ หรือส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น) ให้แพทย์บันทึกอาการ
(symptom) หรือ อาการแสดง (sign) หรือ กลุ่มอาการที่สำคัญที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก
ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยประวัติเดิมเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง, โคเลสเตอรอลสูง
ได้รับการรักษาต่อเนื่องมาตลอด ครั้งนี้มีอาการปวดศีรษะ แพทย์ตรวจพบว่า
ความดันโลหิตสูง 200/140 mm Hg วินิจฉัยว่าเป็น malignant hypertension
รับไว้รักษาในโรงพยาบาล
การวินิจฉัยหลัก : Malignant hypertension
การวินิจฉัยร่วม : Diabetes mellitus type 2, Hypercholesterolemia
…………………………………………………………………………
ตัวอย่างที่ 2 ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องทันทีทันใด แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินวินิจฉัยว่าเป็น
acute abdomen รับไว้รักษาในโรงพยาบาล แพทย์ที่ตึกผู้ป่วยวินิจฉัยแรกรับว่า
peritonitis ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดช่องท้อง พบ perforated chronic duodenal
ulcer ทำผ่าตัด simple suture with omental graft
การวินิจฉัยหลัก : Perforated chronic duodenal ulcer
หมายเหตุ acute abdomen ไม่ต้องสรุป เพราะเป็นอาการของโรคการวินิจฉัยหลัก
…………………………………………………………………………
ตัวอย่างที่ 3 ผู้ป่วยมาด้วยอาการไข้ ไอ หอบ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น streptococcal
pneumonia right upper lobe ต่อมาอีก 3 วันมีไข้สูง หนาวสั่น ความดันต่ำ แพทย์วินิจฉัยว่า
มีโรคแทรกเป็น septicemia ย้ายเข้า ICU รักษาอยู่ใน ICU อีก 7 วันจึงย้ายกลับหอผู้ป่วย
รักษาต่ออีก 2 วัน จึงกลับบ้านได้
การวินิจฉัยที่ผิด
การวินิจฉัยหลัก : Septicaemia
การวินิจฉัยร่วม : Streptococcal pneumonia right upper lobe
โรคแทรก : -
การวินิจฉัยที่ถูก
การวินิจฉัยหลัก : Streptococcal pneumonia right upper lobe
การวินิจฉัยร่วม : -
โรคแทรก : Septicaemia
……………………………………………………………………………………………..
ตัวอย่างที่ 4 ผู้ป่วยเดินข้ามถนนถูกรถยนต์ชน ไม่รู้สึกตัว แพทย์ตรวจพบว่าความดันต่ำ
ไม่ค่อยรู้สึกตัว ทำผ่าตัดช่องท้อง พบ ruptured spleen ทำผ่าตัด splenectomy
ตรวจ CT Scan ศีรษะพบ left frontal cerebral contusion รักษาโดยให้ยาลดสมองบวม
ตรวจ X-rays pelvis พบ fracture pubic rami รักษาโดยใส่ external fixator
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล 30 วัน จึงกลับบ้าน
การวินิจฉัยที่ผิด
การวินิจฉัยหลัก : Car accident with ruptured spleen with cerebral contusion with
fracture pelvis
การวินิจฉัยร่วม : -
External cause : -
การวินิจฉัยที่ถูก
การวินิจฉัยหลัก : Ruptured spleen
การวินิจฉัยร่วม : Cerebral contusion left frontal, Fracture pelvis
External cause : Pedestrian in collision with car in traffic accident
…………………………………………………………………………
คัวอย่างที่ 5 ผู้ป่วยหญิง ปวดท้องน้อยด้านขวา มารับการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน แพทย์ไม่แน่ใจ
ว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบหรือไม่ จึงรับไว้ดูอาการในโรงพยาบาล 1 คืน อาการปวดท้องลดลงเรื่อยๆ
จนหายปวดในวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยขอกลับบ้าน แพทย์อนุญาตให้กลับโดยยังไม่สามารถวินิจฉัย
ได้ว่าอาการปวดท้องเกิดจากสาเหตุหรือโรคใด
การวินิจฉัยที่ผิด
การวินิจฉัยหลัก : R/O Appendicitis
การวินิจฉัยที่ถูก
การวินิจฉัยหลัก : Right lower quadrant abdominal pain
……………………………………………
