พื้นฐานการให้รหัส

            การให้รหัสที่ดี มีคุณภาพ ต้องมาจากการบันทึกเวชระเบียนที่ดี สมบูรณ์ ถูกต้อง การให้รหัสก็จะมีคุณภาพตามมา  อย่างไรก็ตามบางทีแพทย์อาจไม่เข้าใจการสรุปการวินิจฉัยว่าภาวะใดที่สามารถนำมาให้รหัสและเป็นรหัสที่จำเป็น ทั้งด้านสถิติและการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะภายใต้ระบบ DRGs  

            ดังนั้น ผู้ให้รหัสควรต้องมีความรู้ในการหาหลักฐานในการให้รหัสที่จำเป็นเพื่อนำมาให้รหัสได้ถูกต้อง ครบถ้วน  วิธีที่ดีและถูกต้องที่สุดคือนำเวชระเบียนไปปรึกษาขอความเห็นจากแพทย์ผู้บันทึกว่าเห็นด้วยหรือไม่ และช่วยบันทึกหรือสรุปการวินิจฉัยเพิ่มเติมหากเห็นด้วย

             ความเห็นส่วนตัว หากผู้ให้รหัสให้รหัสที่แตกต่างจากแพทย์สรุป และต้องการให้รหัส ควรระมัดระวัง เพราะเป็นความรับผิดชอบของผู้ให้รหัสแต่ผู้เดียว อย่างน้อยคงต้องมีหลักการ ดังนี้
              1.  ต้องมีการบันทึกโดยลายมือแพทย์ที่ใดที่หนึ่งในเวชระเบียน รวมทั้งหลักฐานแสดงว่าเป็นโรคหรือมีภาวะผิดปกตินั้นจริง
              2.  ต้องถูกต้องตามหลักการใรหัสโรคหรือหัตถการ/การผ่าตัด (บางครั้งการให้รหัสอาจไม่ตรงกับประเภทของคำวินิจฉัย)
              3. หลักฐานสนับสนุนการให้รหัสต้องเป็นเอกสารที่เชื่อถือได้ และมีลายมือชื่อของแพทย์เซ็นกำกับ
              4. ตามหลักการ ผู้ให้รหัสต้องให้รหัสตามที่แพทย์สรุป  ดังนั้นหากมีข้อขัดแย้งใดๆ ในการตัดสินใจเพื่อให้รหัสให้ยึดการสรุปการวินิจฉัยของแพทย์เป็นหลัก